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直腸脫垂

2009-04-12 08:47:0039健康網

  直腸脫垂Rectal prolapse大便排不盡;肛門部下墜;下腹脹痛;尿頻直腸脫垂指肛管、直腸,甚至乙狀結腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內稱為脫垂或內套疊;脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童及老年,在兒童,直腸脫垂是一種自限性疾病,可在5歲前自愈,故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險,應以手術治療為主。手法復位;注射療法;直腸懸吊及固定術;脫垂腸管切除術;肛門圈縮小術.

  直腸脫垂指肛管、直腸,甚至乙狀結腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內稱為脫垂或內套疊;脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童及老年,在兒童,直腸脫垂是一種自限性疾病,可在5歲前自愈,故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險,應以手術治療為主。

  病因學

  引起直腸脫垂的因素有以下幾種。

  (一)解剖因素

  小兒骶尾彎曲度較正常淺,直腸呈垂直狀,當腹內壓增高時直腸失去骶骨的支持,易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低,當腹內壓增高時,腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推,易導致直腸脫垂。

  (二)盆底組織軟弱

  老年人肌肉松弛,女性生育過多和分娩時會陰撕裂,幼兒發育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發育不全、萎縮,不能支持直腸于正常位置。

  (三)長期腹內壓力增加

  如長期便秘、慢性腹瀉、前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素,均可致直腸脫垂。

  發病機理

  目前對直腸脫垂的發生有兩種學說。一是滑動性疝學說:認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝,在腹腔內臟的壓迫下,盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂,將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內,最后經肛門脫出。二是腸套疊學說:正常時直腸上端固定于骶骨岬附近,由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內壓增加,使此固定點受傷,就易在乙狀結腸直腸交界處發生腸套疊,在腹內壓增加等因素的持續作用下,套入直腸內的腸管逐漸增加,由于腸套疊及套疊復位的交替進行,致直腸側韌帶、肛提肌受傷,腸套疊逐漸加重,最后經肛門脫出。也有人認為以上兩種學說是一回事,只不過是程度的不同,滑動性疝也是一種腸套疊,只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層套疊。

  根據脫垂程度,分部分性和完全性兩種。

  (一)部分脫垂(不完全脫垂)

  脫出部僅為直腸下端粘膜,故又稱粘膜脫垂。脫出長度為2~3cm,一般不超過7cm,粘膜皺壁呈放射狀,脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。

  (二)完全脫垂

  為直腸的全層脫出,嚴重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm,甚至20cm,呈寶塔形、粘膜皺壁呈環狀排列,脫垂部為兩層折疊的腸壁組成,觸之較厚,兩層腸壁間有腹膜間隙。

  發病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出,便后可自行縮回。隨著病情的發展,因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力,則需用手幫助回復。嚴重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出,且不易回復。如未能及時復位,脫垂腸段可發生水腫、絞窄,甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜、酸脹感,有的可出現下腹脹痛,尿頻等現象。嵌頓時疼痛劇烈。

  診斷

  直腸外脫垂診斷不難,病人蹲下做排糞動作,腹肌用力,脫垂即可出現。部分脫垂可見圓形、紅、表面光滑的腫物,粘膜呈“放射狀”皺襞、質軟,排糞后自行縮回。若為完全性,則脫出較長,脫出物呈寶塔樣或球形,表面可見環狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診感到括約肌松弛無力。如脫垂內有小腸,有時可聽到腸鳴音。

  直腸粘膜脫垂需與環狀內痔相鑒別。除病史不同外,環狀內痔脫垂時,可見到充血肥大的痔塊,呈梅花狀,易出血,且在痔塊之間出現凹陷的正常粘膜。直腸指診,括約肌收縮有力,而直腸粘膜脫垂則松弛,這是一個重要的鑒別點。

  直腸內脫垂診斷較困難,需行排糞造影協助診斷,但當病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時應疑本病。

  (一)非手術治療

  幼兒直腸脫垂多可自愈,故以非手術治療為主。即隨著小兒的生長發育,骶骨彎曲度的形成,直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘,養成良好的排便習慣。排便時間應縮短,便后立即復位。如脫出時間長,脫垂充血、水腫,應取俯臥位或側臥位,立即手法復位,將脫垂推入肛門,回復后應做直腸指診,將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復位后,用紗布卷堵住肛門部,再將兩臀部用膠布固定,暫時封閉肛門,可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內再發。若患病時間較長,使用上述方法仍不見效,可用注射療法。方法:將5%石炭酸植物油注射于直腸粘膜下或直腸周圍一圈,分4~5處注射,每處注射2ml,總10ml。注射途徑可經肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層,使粘膜與肌層粘連;或經肛周皮膚,在直腸指診下做直腸周圍注射,使直腸與周圍粘連固定。

  (二)手術治療

  成人不完全脫垂或輕度完全脫垂,若括約肌張力正;蛏匀,可行類似三個母痔切除術或膠圈套扎治療,也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松弛,可考慮做肛門環縮小術或括約肌成形術。

  成人完全型直腸脫垂的治療以手術為主,手術途徑有經腹部、經會陰、經腹會陰及骶部4種。手術方法較我,但各有其優缺點及復發率,沒有哪一種手術方法可用于所有的患者,有時對同一患者需要用幾種手術方法。過去手術只注意修補盆底缺損,復發率較高,近年來對直腸脫垂的腸套疊學說進行研究,手術注意治療直腸本身,現多使用下列手術。

  1.直腸懸吊及固定術

 、臨ipstein手術:經腹切開直腸兩側腹膜,將直腸后壁游離到尾骨尖,提高直腸。用寬5cm Teflon網懸帶圍繞上部直腸,并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜,將懸帶邊緣縫于直腸前壁及其側壁,不修補盆底。最后縫合直腸兩側腹膜切口及腹壁各層。該手術要點是提高盆腔陷凹,手術簡單,不需切除腸管,復發率及死亡率均較低,目前美、澳等國多使用此手術。但仍有一定的并發癥,如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸帶滑脫等并發癥。Gorden綜合文獻1111例直腸脫垂用Ripstein手術結果,復發率為2.3%,并發癥為16.6%。Tjandra(1993)在27年內治療169例直腸脫垂,共行手術185例次,其中Ripstein式術142例次,術后發生便秘42例,其中27例術前已有便秘,15例為術后所致,7例術后發生糞便梗阻。35%的病人行Ripstein術后療效不滿意,因腸功能不良的癥狀(便秘、腹瀉或便秘、腹瀉交替)仍持續存在。因此他指出,對有便秘的直腸脫垂病人,腸切除加或不加固定術優于Ripstein術式。

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